Palliatiivisen hoidon laatusuositukset Suomessa

Minkälaista palliatiivista hoitoa ja saattohoitoa Suomessa tulisi tarjota? – Palliatiivisen hoidon ja saattohoidon kansalliset laatusuositukset 2022

Asiantuntija-artikkelissa Päijät-Hämeen Saattohoidon Tukiyhdistys ry:n sihteeri, Maria Viljamaa kirjoittaa saattohoidon laatusuosituksista sekä Päijät-Hämeessä tehdystä saattohoidon kehittämistyöstä.

Tutkimusperustaisesti on todettu, että Suomessa on selkeä tarve palliatiivisen hoidon ja saattohoidon laadun parantamiseksi, saatavuuden yhtenäistämiseksi ja alueellisten erojen vähentämiseksi (esim. Saarto & Finne-Soveri 2019).

Suomessa annetut keskeiset kansalliset suositukset palliatiivisen ja saattohoidon laadun varmentamiseksi ja hoidon toteuttamiseksi ovat seuraavat:

• Palliatiivisen hoidon ja saattohoidon kansallinen laatusuositus (THL 2022)
• Suositus palliatiivisen hoidon palveluiden tuottamisesta ja laadun parantamisesta Suomessa: Palliatiivisen hoidon asiantuntijaryhmän loppuraportti (STM 2019)
• Palliatiivinen hoito ja saattohoito. Käypä hoito -suositus (2018).

Suomalaisia laatusuosituksia ohjaavat kansainväliset sopimukset, joista esimerkkeinä YK:n Kuolevan oikeuksien julistus (1975) ja Euroopan ihmisoikeussopimus 63/1999.

Tässä tekstissä keskitytään huhtikuussa 2022 THL:n julkaisemaan kansalliseen laatusuositukseen.

Laatusuositusten tarkoitus on laadun parantaminen ja yhdenvertaisuuden lisääminen. On alueita ja yksiköitä, joissa on tarjolla laadukasta, kehittynyttä palliatiivista hoitoa ja saattohoitoa. Alueelliset erot voivat kuitenkin olla merkittävät ja osaaminen sekä hoidon laatu vaihtelevat. Laatusuositukset on tarkoitettu kaikille sosiaali- ja terveydenhuollon yksiköille, joissa hoidetaan ihmisiä heidän elämänsä loppuvaiheessa.

Laatusuositus on kohdennettu kaikille henkilöille, joita palliatiivinen hoito ja saattohoito koskevat: sosiaali- ja terveydenhuollon henkilökunta, organisaatioiden johtamisesta ja hoidon järjestämisestä vastaavat henkilöt, potilaat ja heidän omaisensa. Suositus ohjaa hoidon laatua niin käytännön työssä kuin johtamisen näkökulmastakin. Hoitotahot voivat pohtia, missä kullakin on kehittämisen tarve ja lähteä sitä kautta parantamaan oman yksikön palliatiivisen hoidon ja saattohoidon laatua. Hoidon järjestämisestä vastaaville tahoille suositus kuvaa laadukkaan hoidon vaatimia voimavaroja. Potilaille ja omaisille suositus kertoo siitä, minkä laatuista hoidon tulee olla, missä sitä järjestetään ja mitä potilas ja läheiset voivat odottaa palliatiiviselta hoidolta ja saattohoidolta. Suomessa kaikilla ihmisillä on sairaudesta, kulttuurista, iästä tai asuispaikasta riippumatta oikeus samantasoiseen hoitoon – ja tämän toteuttamiseen suositus ohjaa. Kansallinen laatusuositus yhdessä lainsäädännön ja Käypä hoito suosituksen kanssa ovat turvaamassa meille kaikille yhdenvertaista ja turvallista palliatiivista hoitoa ja saattohoitoa – riippumatta asuinpaikastamme.

Selvitysten mukaan (esim. 2019) palliatiivisen hoidon ja saattohoidon saatavuudessa ja laadussa on selkeitä alueellisia eroja. Esimerkiksi kotisaattohoito ei toteudu tasavertaisesti maan eri osissa. Parhaiten se voidaan toteuttaa Etelä-Suomessa, missä myös kotisairaalatoiminta on kehittyneintä ja parhaiten saatavilla olevaa. Palliatiivisia ja saattohoito-osastoja, sekä saattohoitokoteja on suurimmissa kaupungeissa, esimerkiksi saattohoitokoteja on Suomessa neljä (Helsinki, Turku, Tampere ja Hämeenlinna). Hoitoa toteuttavan henkilökunnan osaamisessa on niin ikään todettu olevan vajetta, mitä nyt erilaisilla koulutuksilla pyritään parantamaan.

Suomessa palliatiiviseen hoitoon ja saattohoitoon on luotu kolmiportainen malli, jonka eri tasoilla tarjotaan kullekin hoidon tarpeessa olevalle juuri hänelle oikein suunnattua hoitoa.

Kuvio 1. Palliatiivisen hoidon ja saattohoidon kolmiportainen malli. Lähde: Saarto ym. 2017

Perustaso: esim. kotihoito, tehostettu palveluasuminen, terveyskeskusten ja erikoissairaanhoidon osastot.

A Perustason saattohoitoyksiköt: terveyskeskusten ja erikoissairaanhoidon osastot, joissa saattohoitoa on kehitetty oman toiminnan ohella ja saavat konsultaatioapua erityistason yksiköistä.

B Erityistaso: palliatiiviset kotisairaalat tukiosastoineen, palliatiiviset osastot, saattohoito-osastot ja -kodit sekä sairaaloiden konsultaatiotiimit, palliatiiviset poliklinikat ja päiväsairaalat.

C Vaativa erityistaso: yliopistosairaaloiden palliatiiviset keskukset, jotka muodostuvat palliatiivisen hoidon poliklinikoista, palliatiivisen hoidon konsultaatiotiimistä, psykososiaalisen tuen yksiköstä, palliatiivisesta osastosta tai vuodepaikoista, kotisairaalasta, päiväsairaalasta ja saattohoitokodista tai vastaavasta saattohoito-osastosta.

1/3 osa potilaista tarvitsee B- tai C-tason hoitoa.

(Palliatiivisen hoidon ja saattohoidon kansallinen laatusuositus 14–15, 2022.)

Kansallisen laatusuosituksen 50 laatukriteeriä

Kansallisessa laatusuosituksessa kokonaisvaltainen hoito on kuvattu 50 eri laatukriteerin avulla. Laatukriteerit kuvaavat hoitoprosessin eri vaiheet palliatiivisen hoidon alkamisesta saattohoitoon ja kuoleman jälkeiseen tukeen asti. Nämä laatukriteerit kuvaavat seuraavia tekijöitä:

• Oikea-aikainen hoitoon pääsy ja saumaton hoidon jatkuvuus
• Ennakoiva hoidon suunnittelu
• Yksilökeskeinen, elämänlaatua ylläpitävä hoito
• Vaikuttava oireiden hoito sekä psykososiaalinen, henkinen ja hengellinen tuki
• Läheisen tuki ja osallisuuden mahdollistaminen
• Inhimillinen saattohoito ja arvostava kuoleman jälkeinen tuki.

Laatukriteereillä kuvataan myös hoidon järjestämiseen, tuottamiseen ja tiedonkulkuun liittyvät tekijät. Nämä laatukriteerit käsittelevät seuraavia tekijöitä:

• Riittävä henkilöstö ja tarkoituksenmukaiset muut voimavarat
• Korkeatasoinen osaaminen
• Sujuva tiedonkulku ja vaikuttava viestintä
• Hyvä palveluketjun koordinointi ja johtaminen.

Laatukriteerit ohjaavat sekä palliatiivisen hoidon että saattohoidon toteuttamista yhteisesti ja erikseen. Seuraavassa käsitellään laatukriteereitä saattohoidon osalta.

Hoidon oikea-aikaisuus saattohoidossa käsittää sekä oikea-aikaisen saattohoitopäätöksen tekemisen että saattohoidossa olevan potilaan mahdollisuuden yhteydenottoon hoitavaan yksikköön välittömästi tarpeen ilmaantuessa – mihin vuorokauden aikaan tahansa.

Elämän loppuvaiheen ennakoiva hoidon suunnittelu tulee tehdä mahdollisimman varhaisessa vaiheessa, kun on todettu kuolemaan johtava sairaus. Kouluttaessani hoitohenkilökuntaa saattohoidon osalta, olen todennut käytännössä ennakoivan hoidon suunnitelmien puutteen. Tämä hoidon suunnittelu vaikuttaa tehokkaasti saattohoidossa olevan potilaan hyvinvointiin – tiedon oikea-aikaisuus, lääkärin, hoitohenkilökunnan ja potilaan ja tämän läheisten yhteiset suunnitelmat, tieto potilaan toiveista ja toisaalta potilaan ja hänen läheistensä tilanteen tiedostaminen sekä tiedon jakaminen ymmärrettävästi ovat keskiössä tässä suunnittelussa.

Yksilökeskeinen, elämänlaatua ylläpitävä hoito kohtaa potilaan tarpeet, toiveet ja elämänkatsomuksen yksilöllisesti ja arvostavasti. Sairauden edetessä tarpeet ja toiveet muuttuvat ja tämä huomioidaan jatkuvalla keskustelulla ja seurannalla. Jokaisella on oikeus saada hoitoa omalla äidinkielellään ja tämä mahdollistetaan saatavilla olevalla keinolla – esim. tulkkipalvelu. Läheiset huomioidaan osana kokonaisuutta ja heitä tuetaan monin tavoin. Läheisten jaksamisella on merkitystä heille itselleen, mutta myös saatettavan ihmisen elämänlaadun kannalta. Työryhmän moniammatillisuus tukee tätä tavoitetta. Esimerkiksi psykososiaalisen tuen ja hengellisen avun ammattilaiset ovat tärkeä osa kokonaisuutta.

Vaikuttava oirehoito sekä psykososiaalinen, henkinen ja hengellinen tuki pyrkivät vähentämään kuolevan ihmisen ja hänen läheistensä kokonaisvaltaista kärsimystä. Fyysiseen kärsimykseen pystytään vaikuttamaan laadukkaalla oireseurannalla ja -hoidolla, esimerkiksi hyvä kipulääkitys. Psyykkistä kärsimystä pystytään niin ikään vähentämään oikeanlaisella lääkehoidolla, mutta myös potilaan ja läheisten aidolla, läsnä olevalla kohtaamisella. Kuoleman lähestyessä ihmisen tarpeet muuttuvat – niin fyysiset, psyykkiset, sosiaaliset kuin hengellisetkin. Tämä on tärkeää tunnistaa, esimerkiksi sosiaalinen elämä voi kaventua väsymyksen takia ja hengelliset tarpeet nousta esille myös ihmisillä, jotka eivät aikaisemmin ole kokeneet olevansa uskonnollisia. Oman kulttuurin tavat muodostuvat entistä tärkeämmiksi. Laatukriteerit ohjaavat yksiköitä tekemään kirjalliset ohjeet kokonaisvaltaisesta oirehoidosta ja seurannasta.

Läheisen tukeminen ja osallisuuden mahdollistaminen nähdään merkityksellisenä ja laatusuosituksessa käsitellään tätä useammassakin kohdassa. Läheisen roolit potilaan elämässä on tunnistettava, jotta hän pystyy osallistumaan kaikilla niillä osa-alueilla omaisensa hoidon suunnitteluun ja mahdollisesti myös päätöksentekoon (sijaispäättäminen, edunvalvonta). Tarvittaessa läheinen/läheiset ohjataan erityisen tuen piiriin oman jaksamisensa tukemiseksi, mutta samanaikaisesti tunnistetaan läheisen jaksamisen merkitys kuolevan ihmisen kokonaisvaltaiselle hyvinvoinnille – myös siten, että saattohoidossa olevan ihmisen ei tarvitse kantaa huolta läheisestään. Lapset ja nuoret tulee huomioida läheisen roolissa myös.

Inhimillinen saattohoito ja arvostava kuolemanjälkeinen tuki mahdollistuvat, kun ennakoivan hoidon suunnittelu on tehty, saattohoitopäätös tehdään oikea-aikaisesti yhdessä potilaan ja tämän läheisten kanssa ja sekä päätös että sen perustelut selvitetään ymmärrettävästi asianosaisille. Saattohoitosuunnitelmaa päivitetään jatkuvasti, kun potilaan tarpeet ja toiveet muuttuvat. Potilasta ei siirretä hoitopaikasta ilman erittäin painavaa syytä. Saatettavan luona ollaan mahdollisimman paljon, jos tämä toivoo sitä. Samoin läheisten läsnäolo – myös yöpyminen – mahdollistetaan. Saatettavalle ja hänen läheisilleen taataan rauhallinen, yhteinen tila, esimerkiksi oma huone. Saattohoito jatkuu vielä kuoleman jälkeen. Vainajan kunnioittava ja hänen tahtoaan edelleen noudattava huolehtiminen sekä kulttuurinen kohtaaminen ovat osa laadukasta saattohoito. Omaisia tuetaan kuoleman tullessa, heille taataan riittävästi aikaa hyvästien jättämiseen. Omaisille myös annetaan tietoa kuolemaa seuraavista toiminnoista.

Riittävä henkilöstö ja tarkoituksenmukaiset muut voimavarat tarkoittavat riittävää henkilöstömitoitusta, toimivia tiloja ja teknologiaa sekä lääkkeitä. Hoitohenkilökuntaa on oltava riittävästi kaikissa työvuoroissa, samoin konsultoitavat asiantuntijat on tavoitettava kaikkina vuorokauden aikoina. Saattohoidossa on käytettävissä vapaaehtoisia toimijoita ja heidän panoksensa on oltava osa laadukasta saattohoitoa kaikissa toimipaikoissa. Saattohoidossa käytettävät lääkkeet ja laitteet on oltava saatavilla, yksiköstä ja näin ollen potilaan tarpeista riippuen eritasoisina – vrt. hoidon kolmiportainen malli. Tilojen on mahdollistettava laadukas saattohoito, esimerkiksi yksityisyys on voitava taata, sekä läheisten yöpyminen potilaan luona. Tilojen on oltava myös viihtyisät ja käytännössä olen havainnut esimerkiksi valaistuksen merkityksen. On hyvä huomioida yksilöllisyys myös tilaratkaisuissa, samoin kausikoristelut potilaan toiveiden mukaisesti voivat tuoda lohtua niin potilaalle kuin läheisillekin.

Kaikkien hoitoon osallistuvien ammattilaisten korkeatasoinen osaaminen turvataan riittävällä perus- ja täydennyskoulutuksella. Kolmiportaisen mallin eri tasoilla tarvitaan eri tasoista osaamista ja näin ollen myös koulutusta. Esimerkiksi toisen asteen oppilaitoksissa tarjottava Vanhustyön erikoisammattitutkinto mahdollistaa lähi- ja sairaanhoitajien jatkokouluttautumisen palliatiivisen hoidon ja saattohoidon osalta. Kolmiportaisen mallin vaativammille tasoille on tarjolla erikoistumiskoulutusta. Nykyisten koulutusten vaatimukset mukailevat laatusuositusta. Henkilökunnalle olisi myös tarjottava mahdollisuutta koulutuksen päivittämiseen, työnohjausta ja osaaminen tulisi varmistaa. Tässä huolellinen työhön perehdytys on yksi merkittävä väline. Perehdytykseen liittyy esimerkiksi palveluketjun esittely ja myös tämän tuntemisen varmistaminen.

Sujuva tiedonkulku ja vaikuttava viestintä ovat keskeisessä roolissa turvallisen hoidon järjestämisessä. Tiedon kulku on varmistettava useaan suuntaan – potilaalta hoitohenkilökunnalle, jolloin potilaan hoitotahto ja sen saatavuus on merkittävää. Hoitohenkilökunnan on tiedotettava oikea-aikaisesti ja riittävän varhaisessa vaiheessa potilaalle ja hänen läheisilleen sairauden mukanaan tuomat tekijät. Tiedon kulku myös hoitopaikkojen välillä on turvattava.

Hyvä palveluketjun koordinointi ja johtaminen mahdollistavat laadukkaan palliatiivisen hoidon ja saattohoidon toteuttamisen. Jotta hoito olisi yhdenvertaista kaikille kansalaisille, suosituksen mukainen hoidon kolmiportainen malli tulee toteutua kaikilla hyvinvointialueilla. Meillä Päijät-Hämeessä mallin toteuttamista kehitetään Palliatiivisen hoidon palvelujen tuottaminen ja laadun parantaminen -hankkeen kahden osahankkeen osalta. Nämä ovat palliatiivisen keskuksen perustaminen ja kotisairaalatoiminnan vahvistaminen sekä kotisairaaloiden konsultaatiotoiminnan järjestäminen perustason sosiaali- ja terveydenhuollon yksiköille.

Saattohoidon kehittäminen Päijät-Hämeessä

Meillä Päijät-Hämeessä saattohoidon kehittäminen on jatkunut jo pitkään. Ensimmäinen saattohoito-osasto perustettiin Lahden kaupunginsairaalaan 2010-luvun taitteessa. Sieltä toiminta muutettiin Jalmariin, osastolle 12. Päijät-Hämeen keskussairaalassa toimii palliatiivinen poliklinikka. Toiminta on moniammatillista, esimerkiksi psykososiaalinen tuki ja konsultaatiotuki turvautuvat poliklinikan kautta. Kotisairaalatoiminta on jo olemassa ja sitä kehitetään aikaisemmin mainitun hankkeen avulla. Tehostetun palveluasumisen yksiköissä toteutetaan myös saattohoitoa, samoin kotisaattohoito on mahdollista kotihoidon ja kotisairaalan avulla. Myös laadukasta koulutusta on tarjolla hoitohenkilökunnalle. Erikoistumiskoulutusta tarjotaan ammattikorkeatasoisesti ja toisen asteen koulutuksen yhteydessä jatkokoulutuksena järjestettävä erikoisammattitutkinto on tarjolla sekä lähi- että sairaanhoitajille. Oma kokemukseni on sekä itse kouluttautuessani, että opettaessani saattohoitoa, että osallistujat ovat erittäin motivoituneita ja sitoutuneita tekemään laadukasta, ihmisläheistä saattohoitotyötä. Useat yksiköt hyödyntävät jo nyt vapaaehtoistoimijoita osana saattohoitoa.

Olemme täällä Päijät-Hämeessä melko hyvässä asemassa saattohoidon laadun suhteen. Kehitystyötä tehdään edelleen, niin toiminnan kuin koulutuksenkin osalta, ja näin tulee olla myös jatkossa. Päijät-Hämeen Saattohoidon Tukiyhdistys ry tukee ja toimii omassa roolissaan aktiivisesti alueella. Teemme tiedotustyötä, järjestämme tapahtumia ja tuemme kouluttautumista monella tavalla. Tuemme myös materiaalisesti saattohoitoa tekeviä yksiköitä, esimerkiksi sisustukseen liittyen sekä muuhun hyvinvointiin liittyvillä esineillä. Yhdistyksen jäseneksi ovat kaikki tervetulleita, asia koskettaa meitä kaikkia.

Maria Viljamaa

Kirjoittaja on sairaanhoitaja YAMK ja ammatillinen opettaja, erikoisosaamisaloina mielenterveys- ja päihdetyö sekä saattohoito. Hän toimii Päijät-Hämeen Saattohoidon Tukiyhdistys ry:n sihteerinä.

Lähteet

Lait ja suosituksen koskien elämän loppuvaiheen hoitoa. THL. https://thl.fi/fi/web/ikaantyminen/elaman-loppuvaiheen-hoito/lait-ja-suositukset-koskien-elaman-loppuvaiheen-hoitoa

Saarto, T., Lyytikäinen, M., Ahtiluoto, S., Junttila, K., Lehto, J., Finne-Soveri, H., Hammar, T., Forsius, P. 2022. Palliatiivisen hoidon ja saattohoidon kansallinen laatusuositus. THL. https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/144065/OHJ2022_004_08042022.pdf?sequence=4&isAllowed=y

Saarto, T., Finne-Soveri, H. ja asiantuntijatyöryhmä. 2019. Suositus palliatiivisen hoidon palveluiden tuottamisesta ja laadun parantamisesta Suomessa. Palliatiivisen hoidon asiantuntijaryhmän loppuraportti. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2019:68. https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/161946/STM_2019_68_Rap.pdf